西医保联发〔2020〕2号

各乡（镇）人民政府、县直各部门：

经第十六届县人民政府第39次常务会议同意，现将《西畴县县域内城乡居民基本医疗保险资金按人头打包付费实施方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

西畴县医疗保障局              西畴县卫生健康局

西畴县财政局            西畴县人力资源和社会保障局

2020年3月27日

西畴县县域内城乡居民基本医疗保险资金按人头打包付费实施方案

为加快推动全县医保、医疗、医药联动改革，有效控制基本医疗保障资金支出过快增长，切实保障参保人员的医疗保障待遇，根据《云南省医疗保障局 云南省财政厅 云南省卫生健康委员会云南省人力资源和社会保障厅关于印发开展县域内城乡居民基本医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》（云医保〔2019〕35号）和《文山州县域内城乡居民基本医疗保险资金按人头打包付费试点工作实施方案》（文医保发〔2019〕49号）的要求，结合实际，制定本实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，按照国家和省、州的决策部署，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，立足全县经济社会和医药卫生事业发展实际，以保基本、强基层和公平可及、群众受益为出发点，以医联体为载体，建立和完善医保支付机制和利益调控机制，推动分级诊疗制度和家庭医生签约服务制度建设，提高医保基金使用效率，切实保障广大参保群众基本医疗权益。

二、基本原则

（一）坚持以收定支，收支平衡的原则。统筹城乡居民医保基金当年资金筹集总额，合理确定城乡居民医保按人头打包付费分配额度。

（二）坚持综合考核、激励约束的原则。建立与绩效改革相适应的绩效考核机制，考核指标作为打包资金结算依据，并与下年度打包资金挂钩；建立总额预算管理下的“人头包干、结余留用、超支自付”激励和责任机制，提高资金使用效率，满足参保人员基本医疗服务需求。

（三）坚持平等、开放、透明原则。合理配置医疗资源，体现医疗服务公益性，公立医院与民营机构享受同等政策待遇，平等对待，共同发展。

三、工作内容

（一）建立医联体城乡居民医保资金分配和支付方法

1.打包标准。以州级下达的总额资金为分配基数（未下达指标前，按预算核定），综合考虑医联体的服务能力、历年基金使用、医疗费用合理增长等情况，科学合理测定城乡居民医保资金打包付费总额指标，打包付费总额中包含医联体开展家庭医生签约服务应由医保基金支付的费用。未加入医联体的单体医疗机构的费用总额在州级下达的城乡居民基本医保资金总额中核算。

2.资金拨付。县医疗保障局按照“年初包干、按季预拨、年终结算”的方法，每年前三季度按季度月初开始将年度打包资金总额度30%的资金预拨到医联体牵头单位的医疗机构，最后一季度的资金根据年底考核情况进行结算。

3.支付范围。医联体城乡居民医保资金打包付费支付范围包括：门诊（普通门诊、特慢病门诊）、住院、生育分娩、光明工程、家庭医生签约服务等费用。医联体牵头单位应当研究制定分配方案，实行“按月或季度拨付，半年和年度清算”的内部分配方式，将医保基金支付费用及时拨付给医联体内各定点医疗机构。

4.加强基层资金保障。医联体牵头单位应充分考虑参保居民就近就医的需求，村级门诊资金分配占比原则上不应低于医联体内普通门诊基金分配总额的25%。

5.完善异地就医保障。参保人员州内跨县（市）就医发生的医保基金支付费用，由就医地就诊医疗机构垫付，并与就医地县级医保管理部门结算，再由就医地县（市）级医疗保险管理部门与州级医疗保险管理部门进行清算；参保人员到州本级和州外异地就医发生的医保支付医疗费用，由州级医疗保险管理部门先行结/清算，再与县医疗保险管理局进行半年/年度清算，所支付的费用在我县当年城乡居民医保总额基金分配指标中扣减。县域外城乡居民零星报销医保基金支付费用，由参保人员到参保地社保中心报销。县医疗保障局在年初分配总额控制预算指标时，应当充分测算并预留县域外异地就医参保人员医保支付费用。

（二）建立对医联体综合考核的工作机制

建立与打包付费相适应的考核机制，将县级医院出院病例总权重数与病例总和指数、县域内就诊率、转外就医率、基层诊疗量和费用占比、机构诊疗服务范围、双向转诊比例、医疗资金流向、个人费用负担水平、群众满意度等作为重点考核指标，严格对医联体开展考核，考核结果作为当年打包资金最终结算的主要依据，并与下年打包资金额度挂钩。有效防止医疗机构推诿拒收患者、分解和转嫁医疗费用增加患者负担、降低服务标准和服务质量、牵头医院虹吸基层医疗资源等问题。

（三）建立“人头包干、结余留用、超支自付”的激励和责任机制

医联体当年城乡居民医保打包付费资金使用率应达到95%以上，结余部分医联体内按比例留用，如出现超支的，医联体自己承担。医联体城乡居民医保打包付费资金使用率低于95%的，在下年度城乡居民医保打包付费资金总额中按比例扣减。

（四）建立多元化复合式医保支付方式

针对医联体中不同医疗机构服务特点，继续推行按病种付费等城乡居民医保多层次医保支付方式，鼓励按疾病诊断相关分组（DRGs）和符合中医药服务特点的支付方式改革。

（五）严格执行分级诊疗制度

认真执行城乡居民医保现行报销政策，严格落实双向转诊制度，未规范转诊转院的，严格执行降低医保支付比例政策。强化对定点医疗机构的考核，年度内医疗机构医疗费用增长幅度严格控制在合理增长范围内，县域外转诊转院率严格控制在10%以内，确保90%以上参保人员在县域内就诊。县域外转诊转院率超过10%以上的参保人报销费用，从打包付费总额中扣减。鼓励统筹区二级医疗机构将病情稳定期病人下转到基层医疗机构康复治疗，引导参保患者有序就医，促进医疗资源合理利用。

四、保障措施

（一）强化组织领导。切实加强对城乡居民医保资金按人头打包付费工作的组织领导，决定成立西畴县城乡居民医疗保险资金按人头打包付费工作领导小组，其组成人员名单如下：

组  长：肖昌菊  县委常委、常务副县长

副组长：柏跃浦  县医疗保障局局长

李茂健  县卫生健康局局长

成  员：刘贵才  县医疗保障局副局长

吴春春  县人力资源和社会保障局副局长

夏晓岚  县医疗保障局副局长

文清国  县医疗保险管理局局长

龙  艳  县卫生健康局副局长

朱元敏  县财政局副局长

罗臻阅  县第一人民医院院长

领导小组下设办公室于县医疗保障局，由柏跃浦同志兼任办公室主任，负责领导小组的日常工作。若领导小组成员名单有变动，自行递补，不再另行发文。

（二）压实工作责任。县医疗保障、卫生健康、财政、人社等部门要统一思想，紧密联动，及时出台配套措施，形成合力，确保打包付费工作取得实效。

县医疗保障局：做好资金测算，负责本县城乡居民医疗保险资金按人头打包付费实施方案的制定、解释和修改及相配套的协议管理措施、考核办法。并在年终会同县卫健局、财政局开展考核工作，根据考核结果及时核拨结算打包资金。

县卫生健康局：完成县内医联体建设，指导医联体加强内部管理、合理分配打包资金，提升基层医疗服务能力，切实加强医疗服务行为监管，牵头完善转诊转院规范、诊疗规范和临床路径。

县人力资源和社会保障局：按照国家要求深入推进完善医疗机构薪酬制度改革。

县财政局：加强基金管理，按照社保基金财务管理制度的要求，严格办理基金的审核拨付。

医联体牵头单位：一是严格按照方案要求认真抓好各项工作落实；二是认真做好医联体内部各医疗机构之间的协调配合工作，共同发展；三是积极做好方案执行过程中存在问题的收集整理工作，及时反馈领导小组办公室，认真研究加以完善；四是要及时制定医联体内资金的分配使用方案，并上报县卫健局、医疗保障局备案。

（三）体现协同推进。医联体内部要建立平等对话协商机制，建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理、发展联合体；鼓励和支持社会办医疗机构参与医联体建设。

（四）强化日常稽核稽查。加强医联体医疗服务行为的监管，要严格日常巡查和年度考核工作，避免出现推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为。有违规行为的，要按照相关规定扣回和拒付医保资金，所扣减金额在当年城乡居民医保总额控制打包付费分配指标中等额扣减。

（五）提升基层服务水平。加强县域信息化建设，实现医保、医院、保险行业互联互通，采取信息化手段进行全方位监管。医联体应当加强内部医疗质量控制，推进诊疗服务标准化，在保障医疗质量和安全的前提下，严格执行医疗保险政策，严格控制医疗费用不合理增长，严禁因控费不力将年度城乡居民医保总额控制打包付费指标超支部分医疗费用转嫁参保病人自费承担，不得以任何理由推诿、拒收患者。认真落实家庭医生签约服务工作，严格执行分级诊疗、逐级转诊和双向转诊制度。建立和完善家庭医生签约服务考核机制，及时兑现家庭医生签约服务费用。

（六）强化宣传引导。各乡（镇）、各部门要强化正面宣传和解读，加强舆情监测分析，做好正向引导，争取广大群众和社会各界的理解和支持，为实施按人头打包付费营造良好的社会氛围。

五、执行时间

本方案由县医疗保障局负责解释，自2020年1月1日起执行，如上级出台相关政策，将作相应调整。

附件：1.西畴县县域内城乡居民基本医疗保险资金按人头打包付费工作实施细则

         2.西畴县2020年城乡居民基本医疗保险资金测算及分配

附件1

西畴县县域内城乡居民基本医疗保险资金按人头打包付费工作实施细则

根据《西畴县县域内城乡居民基本医疗保险资金按人头打包付费工作实施方案》要求，结合我县实际，制定本实施细则。

一、医联体城乡居民医保资金分配和支付方法

（一）打包对象

一是医联体。医联体牵头单位的确定按照县卫生健康部门认定的为准。（2020年以西畴县第一人民医院牵头，与各乡〔镇〕卫生院及其覆盖的村卫生室组建医疗联合体）

二是非医联体。未纳入医联体管理的医疗机构按照总额控费制实施，包括县妇幼保健和计划服务中心、县皮肤病防治站和文山郑保骨伤科医院兴街医院。资金拨付和考核办法参照医联体管理执行。

（二）打包标准

1.资金测算。资金测算根据当年参保人数，按照上级确定的筹资标准（含个人缴费和财政补助）计算出当年应筹资金额。州医疗保障局提取3%作为风险金，再除去大病保险金额，计算出当年可使用金额。

2.资金分配。打包分配资金按照县域内医疗机构历年的资金使用情况，资金占比情况，结合当前社会经济发展以及医疗机构的发展，按照州局下达的综合指标合理分配。（2020年资金测算及分配见附件2）

（三）报表报送。医联体牵头单位负责按月收集整理医联体内各定点医疗机构的城乡居民基本医疗保险报表资料，并对所发生的费用进行审核把关，于次月5日前报送至县医疗保障局医保综合股。

（四）监督检查。医联体内（含卫生室）每月开展不少于1次的督导检查，到12月必须实现医联体内所有医疗机构督导检查全覆盖。检查范围包括是否存在分解收费、超标准收费、重复收费等违规收费的行为；串换药品耗材、诊疗项目的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；通过虚假宣传、以体检、返还现金等名目诱导参保人住院骗取医保基金的行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；协助参保人开具药品用于变现，从而套取医保基金的行为；不合理诊疗等欺诈骗保的行为。牵头单位于次月10日前将督导检查情况报县医疗保障局和县卫健局。

（五）保障待遇。医联体城乡居民医保资金打包付费支付范围包括：门诊（普通门诊、特慢病门诊）、住院、生育分娩、光明工程、家庭医生签约服务等费用。医联体牵头单位应当研究制定分配方案，实行“按月拨付，年度清算”的内部分配方式，将医保基金支付费用及时拨付给医联体内各定点医疗机构。

（六）加强基层资金保障。医联体牵头单位应充分考虑参保居民就近就医的需求，村级门诊资金分配占比原则上不应低于医联体内普通门诊基金分配总额的25%。

（七）完善异地就医保障。参保人员州内跨县（市）就医发生的医保基金支付费用，由就医地就诊医疗机构垫付，并与就医地县级医保管理部门结算，再由就医地县（市）级医疗保险管理部门与州级医疗保险管理部门进行清算；参保人员到州本级和州外异地就医发生的医保支付医疗费用，由州级医疗保险管理部门先行结/清算，再与县医疗保险管理局进行半年/年度清算，所支付的费用在我县当年城乡居民医保总额基金分配指标中扣减。县域外城乡居民零星报销医保基金支付费用，由参保人员到参保地社保中心报销。县医疗保障局在年初分配总额控制预算指标时，应当充分测算并预留县域外异地就医参保人员医保支付费用。

二、按“人头包干、结余留用、超支自付”激励和责任机制

医联体当年城乡居民医保打包付费资金使用率应达到95%以上，结余部分医联体内按比例留用，如出现超支的，医联体自己承担。医联体城乡居民医保打包付费资金使用率低于95%的，在下年度城乡居民医保打包付费资金总额中按比例扣减。

三、多元化复合式医保支付方式

针对医联体中不同医疗机构服务特点，继续推行按病种付费等城乡居民医保多层次医保支付方式，鼓励按疾病诊断相关分组（DRGs）和符合中医药服务特点的支付方式改革，探索商业保险补充机制，建立新的商保合作机制、报销机制，逐步扩大商业保险范围，引导群众从大病向特殊病、慢性病范围延伸。

四、严格执行分级诊疗制度

认真执行城乡居民医保现行报销政策，严格落实双向转诊制度，未规范转诊转院的，严格执行降低医保支付比例政策。强化对定点医疗机构的考核，年度内医疗机构医疗费用增长幅度严格控制在合理增长范围内，县域外转诊转院率严格控制在10%以内，确保90%以上参保人员在县域内就诊。县域外转诊转院率超过10%以上的参保人报销费用，从打包付费总额中扣减。鼓励统筹区二级医疗机构将病情稳定期病人下转到基层医疗机构康复治疗，引导参保患者有序就医，促进医疗资源合理利用。

附件2

西畴县2020年城乡居民基本医疗保险资金测算及分配

2020年，西畴县共有232859人参保，按每人800元筹资标准计算，应筹集资金18628.72万元。州医疗保障局提取风险金3%，合计558.87万元；大病保险按每人70元计算，应支出1630.01万元；2019年超支出3100万元，县级承担2000万元；实际可用资金14439.8万元。为确保资金在使用过程中出现紧急情况，从可用资金中提取3%作为应急资金433.19万元。医疗机构实际可用资金为14006.65万元。

根据历年资金使用情况及占比分析，为确保县域内资金使用，分配给县域内7500万元，其中家庭医生签约服务费大约118万元。

文件：【图文解读】西畴县打包付费制政策解读

链接：https://www.xczw.gov.cn/zfxxgk/fdzdgknr/zcjd/content_19068

文件：（文字解读）西畴县医疗保障局《县域内城乡居民基本医疗保险资金按人头打包付费实施方案》

      链接：https://www.xczw.gov.cn/zfxxgk/fdzdgknr/zcjd/content_18548