文山州职工医保待遇保障政策（门诊、住院、生育、大病）

依据《文山州人民政府关于印发文山州职工医疗保险实施办法的通知》文政规〔2023〕4号、《文山州人民政府办公室关于印发文山州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》文政办规〔2022〕1号、《云南省人民政府办公厅关于印发《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》的通知》云政办规〔2024〕2号等相关文件，西畴县医疗保障局归纳整理了相关报销政策，请您收存！

一、门诊待遇

（一）普通门诊

普通门诊	起付线	一级及以下定点医疗机构（例如：卫生院、村卫生室）	20元／每次
		二级定点医疗机构（例如：县医院）	40元／每次
		三级定点医疗机构（例如：州医院、省医院）	60元／每次
	报销比例	一级及以下定点医疗机构	60％
		二级定点医疗机构	55％
		三级定点医疗机构	50％
		退休人员的支付比例提高10％
	支付限额	6000元

（二）慢特病门诊

慢性病门诊	起付线	300元／年 70岁以上参保人员起付线减半
	报销比例	80％
	支付限额	单一病种最高限额3000元，每增加一个病种增加1000元，最高不超过5000元。
	病种（23种）	01 冠心病，02慢性心力衰竭，03慢性风湿性心脏病，04肺源性心脏病，05慢性阻塞性肺气肿，06活动性结核病（包含活动性肺结核病），07支气管扩张，08支气管哮喘，09脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症），10原发或继发性高血压II～III级，11肝硬化，12慢性活动性肝炎，13老年性前列腺增生Ⅱ°－Ⅲ°，14慢性肾小球肾炎，15肾病综合症，16糖尿病，17类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎），18甲状腺功能亢进（减退），19阿尔茨海默病，20癫痫，21干燥综合征，22原发性青光眼，23精神病。
特殊病门诊	起付线	400元／年 70岁以上参保人员起付线减半
	报销比例	90％
	支付限额	与住院最高支付限额合并计算
	病种（30种）	01恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤），02慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗），03器官移植后抗排异治疗，04系统性红斑狼疮，05再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血），06地中海贫血，07重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍），08帕金森氏病，09血友病，10儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症），11小儿脑瘫，12重症肌无力（包括肌营养不良症），13儿童免疫缺陷病，14耐药肺结核，15运动神经元疾病，16艾滋病抗病毒治疗，17新冠感染患者门诊康复，18克罗恩病，19肌萎缩侧素硬化（渐冻症），20特发性肺纤维化（IPF），21多发性硬化，22特发性炎性肌病【皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童（幼年性）多肌炎／皮肌炎、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎】，23强直性脊柱炎，24系统性硬化（含系统性硬化病相关间质性肺疾病 SSc－ILD），25脊髓性肌萎缩症，26普拉达－威利综合征，27特纳综合征，28儿童中枢性性早熟，29肝豆状核变性，30视神经脊髓炎。

（三）门急诊抢救

门诊急诊抢救	起付线	按医疗机构级别的住院起付线标准执行 70岁及以上参保人员减半
	报销比例	按医疗机构级别的住院报销标准执行
	支付限额	与住院最高支付限额合并计算
	医疗费用结算不受定点医疗机构、异地就医备案等规定限制

（四）谈判药门诊

协议期国家医保谈判药	起付线	400元／药品／年 70岁以上参保人员起付线减半
	报销比例	90％
	谈判药品先自付	10％
	支付限额	与住院最高支付限额合并计算

（五）日间手术

日间手术	起付线	按定点医疗机构级别住院起付线标准减半执行
	报销比例	按医疗机构级别的住院报销标准执行
	支付限额	与住院最高支付限额合并计算

二、住院待遇

普通住院	起付线	一级定点医疗机构	200元
		二级定点医疗机构	400元
		三级定点医疗机构	800元
		70岁及以上老年人住院起付线减半执行（下级转上级起付线补差，上级转下级不再收取起付线）（尿毒症和重性精神疾病住院不设起付线）
	报销比例	三级定点医疗机构	在职：88％	退休：90％
		二级定点医疗机构	在职：90％	退休：92％
		一级定点医疗机构	95％
		重大疾病不低于90％在文山州外住院下调5％
	支付限额	8万元

三、生育待遇

生育待遇	顺产	2000元
	难产（产钳助产和胎头吸引）	2500元
	剖宫产	4500 元
	产前检查	500 元
	妊娠4个月以下流产（含人工流产）	600元
	妊娠4个月以上（含4个月）7个月以下流产（含人工流产）	2000元
	放置宫内节育器（含宫内节育器）	450元
	摘取宫内节育器	150元
	皮埋术	200元
	皮埋取除术	150元
	输卵管结扎术	2000元
	输精管结扎术	1000元
	输卵管复通术	2500元
	输精管复通术	2000元
职工生育给予500元生育营养补助；多胞胎的，每多1胎增加500元。

四、大病医疗

大病医疗

起付标准

基本医保报销超8万元以上的政策范围内费用

报销比例

特殊病门诊：90％

住院：95％

支付限额

40万元

重大疾病不受最高支付限额限制

政策咨询服务电话：0876—7626808

西畴县医疗保障局

2025年4月14日

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